ExModulomacchinarioAM_2

Modulo Raccolta Dati proposta adesione Circuito AM.

Prodotti e dei Servizi erogati dalle Piattaforme di CELASERVICE.

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Dati Anagrafici, Tipologia e Ubicazione del Punto Vendita

Nome*

Cognome*

Ragione sociale*

Descrizione attività prevalentemente svolta*

Tipologia (indicare se Ditta Individuale o Società)*

Ditta IndividualeSocietà

Indirizzo e Numero civico Sede Operativa (Via/P.zza e numero civico)*

C.A.P. *

Comune*

Provincia*

Indirizzo E-mail*

Cellulare*

Dati Anagrafici e Residenza del Legale Rappresentante

Nome*

Cognome*

Comune di nascita*

Provincia*

Nato/a il (gg/mm/aa)*

Codice Fiscale*

Indirizzo e Numero civico di RESIDENZA (Via/Piazza e numero civico)*

C.A.P. *

Comune di Residenza*

Provincia*

Documento di Identità del Legale Rappresentante

Numero del documento*

Luogo di rilascio*

Data di rilascio*

Data scadenza*

Documento da inviare

Controllo AntiSpam

Come ci hai conosciuto?

Carica la Visura Camerale Ordinaria aggiornata (non più di 6 mesi) rilasciata dalla CCIAA*

Quanto fa QUATTRO + QUATTRO (rispondere in lettere)*

Come hai conosciuto la nostra Piattaforma dei Servizi?*

Privacy*

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Il sottoscritto fa altresì presente che i dati inseriti sono reali e veritieri.

Accetto

Parola di controllo:

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